起诉状格式三：（刑事附带民事诉讼案件用）

    请求事项：

    事实与理由：

    此致
         人民法院

附带民事诉讼原告：                    

                                           年     月     日

附：1.起诉状副本       份。 
    2.其他证明文件       份。
   
    注：1.本诉状供公民提起刑事附带民事诉讼用，用钢笔或毛笔书写。
    2.“附带民事诉讼原告”、“ 附带民事诉讼被告”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日（对附带民事诉讼被告的出生年月日确实不知的，可写其年龄）、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
    3.“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
    4.起诉状副本份数应按附带民事诉讼被告人的人数提交。